Suomen sosiaalioikeudellinen seura oli SOTE-kuulemisessa ja antoi siellä lausuntonsa 5.5.2014
5.5.2014
Yrjö Mattila, Helena Harju SSOS ry:n lausunto STM:lle SOTE-uudistuksestaSuomen sosiaalioikeudellinen seura ry
Sosiaali- ja terveysministeriö Lausunto SOTE – uudistuksestaSuomen sosiaalioikeudellinen seura (SSOS) on kaikille avoin sosiaalisiin ja perustuslaillisiin oi-keuksiin keskittynyt tieteellinen seura. Seurassa sosiaalisia ja perustuslaillisia oikeuksia tarkastellaan monitieteelliseltä pohjalta, erityisesti oikeus- ja yhteiskuntatieteen sekä sosiaalityön näkökulmasta. SOTE – uudistuksesta seuramme toteaa kunnioittavasti seuraavaa: 1. Rahoituksen keskittäminen viidelle alueella mahdollistaa asiakkaan tarpeiden huomioimisenVuoden 1993 valtionosuusuudistus antoi kuntapäättäjille vapauden päättää vapaasti valtionosuuksi-en käytöstä ja samalla valtion ohjaus muuttui informaatio-ohjaukseksi. Uudistuksen jälkeen sosiaali- ja terveyspalveluissa ilmeni puutteita, palvelujen saaminen vaihteli kunnittain eikä yhtenäistä linjaa maassa toteutettu. Palvelut olivat asiakkaan näkökulmasta pirstaleisia ja suomalaisten terveyserot lisääntyivät huolestuttavasti. 1990 –luvun lopulla ja 2000 –luvun alussa kansalaiset joutuivat menemään jopa oikeuteen tarpeellisia terveyspalveluja saadakseen. Myös eduskunnan oikeusasiamies joutui päätöksillään puuttumaan kuntien toteutukseen sosiaali- ja terveyspalveluissa. Sote-uudistus aloittaa uuden polun Suomen sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä ja toteutuksessa. Samalla päättyy vuonna 1869 keisarillisella julistuksella alkanut polku. 150 vuotta on Suomessa ollut järjestelmä, jossa kunnan määrärahat ovat olleet ratkaisevia sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudelle. Nyt tarkoitus on järjestää kaikki sote-palvelut viiden vahvan alueellisen järjestäjän toimesta. Alueellisen tasa-arvon ja taloudellisen tehokkuuden varmistamiseksi kansallista ohjausta samalla vahvistetaan. Sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio viiden alueellisen järjestäjän toimesta antaa mahdollisuuden toteuttaa palveluketjujen saumaton kokonaisuuden ja yhdenvertaiset palvelut koko maassa riippumatta asuinkunnasta. Kun palvelut integroidaan, on mahdollista muodostaa yhtenäiset ja toimivat palveluketjut. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kokonaisuus on sellainen ylikunnallinen tehtävä, joka tulee hoitaa kuntien yhteistoimintana. 2. Kansallinen ohjaus vahvistuuViiden sote-alueen malli tarjoaa hyvät edellytykset vahvalle kansalliselle ohjaukselle. Vahvemmalla kansallisella ohjauksella on useita hyötyjä, kuten erikoissairaanhoidon tehokkuuserojen kaventaminen. Nykyisten sairaanhoitopiirien tuottavuuserot ovat erittäin suuret. Uuden teknologian ja alueiden välisen ja sisäisen työnjaon tehokkaampi hyödyntäminen on mahdollista. Uuden teknologian hyödyt pystytään ottamaan paremmin ja yhtenäisemmin käyttöön. Esimerkiksi rakennepoliittisen ohjelman mukaiset toimet (vanhusten laitospaikkojen vähentäminen jne.) pystytään toteuttamaan yhtenäisesti viiden alueen mallissa. Sote-alueet pystyvät myös paremmin tasaamaan hyvinvointierojen kunnille aiheuttamia kustannuksia. Kyse on uudistuksesta, jossa luodaan kerralla riittävän suuret alueet tulevien vuosikymmenten palvelutarpeita varten. 3. Palvelujen tasavertainen saaminen tärkeääSuomen sosiaalioikeudellinen seura kannattaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituspohjan vahvis-tamista. Sosiaali- ja terveydenhuollon nykyiset rahoitusongelmat tulisi uudistuksen myötä poistua, jolloin kansalaisten tarvitsemia sosiaali- ja terveyspalveluita ei enää evättäisi kuntien määrärahojen pienuuteen vedoten. Kuntien talousvaikeudet eivät saisi heijastua näihin kansalaisten kannalta kes-keisiin palveluihin. Uudistuksen myötä laajeneva rahoituspohja antaa mahdollisuuden aiempaa ta-savertaiseen palvelujen jakamiseen, jolloin asuinpaikka ei enää määräisiä henkilön mahdollisuuksia palveluihin. Perustuslain edellyttämä kansalaisten tasavertaisuus tulisi viimeinkin toteutua myös kuntien vastuulla olevissa palveluissa. Myös kansalaisten kielelliset oikeudet on otettava huomioon uudistusta toteutettaessa. Ruotsin, suomen ja saamen kielten lisäksi palveluja järjestettäessä huomi-oon on otettava myös viittomakielisten ihmisten omakieliset palvelutarpeet. Jotta ruotsinkielisille voidaan turvata yhdenvertaisesti järjestettävät palvelut ja tukimuodot, on mielestämme SOTE -alueiden yhteyteen perustettava ruotsinkielinen kansallinen koordinoiva taho, joka vastaa ruotsin-kielisten vammaispalvelujen ohjaamisesta ja yhteensovittamisesta. Tämän lisäksi vastuuta voidaan laajentaa koskemaan myös muita palveluja, kuten esimerkiksi dementiahoitoa, mielenterveyspalve-luita, omaishoitoa sekä lastenhuoltoa. 4. Yhtenäinen soveltaminen maanlaajuisestiJärjestelmän valvonta tulee olemaan vaikeata, jos viisi SOTE -aluetta ei noudata samoja pelisääntöjä sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisessä. Suomen kartta ei saa enää tulla kirjavaksi ja kan-salaisen kannalta vaikeasti hahmottuvaksi, vaan SOTE – alueiden sosiaali- ja terveyspalvelujen jär-jestäminen tulee tapahtua yhtenäisten periaatteiden pohjalta ja nämä periaatteet tulee ankkuroida lainsäädäntöön, jota kunkin viiden SOTE – alueiden tulee tarkoin noudattaa. Valvonnassa ja muu-toksenhaussakin saattaa tulla ongelmia, jos viisi SOTE – aluetta järjestää palvelut eri periaatteiden pohjalta. Kun järjestämisessä noudatetaan samoja standardeja on Valviran ja aluehallintovirastojen mahdollista toteuttaa tehokasta valvontaa palvelujen järjestämisen valvonnassa samoin kuin itse palveluiden valvontaa. Nykyisen kunnallisen kirjavuuden poistaminen edellyttää, että lainsäädäntö on selkeä. Uhkasakkoa ei voi asettaa, jos lainsäädäntö ei ole täsmällistä. Tulevassa laissa tulisi olla selvästi sanottu SOTE -alueiden oikeus valvoa kuntien ja kuntayhtymien palvelujen tuottamisessa ja oikeus käyttää tarvittaessa pakkoa epäkohtien ja laiminlyöntien korjaamiseksi. SOTE – alueiden päätösvallan tulee olla kuntien ja kuntayhtymien yläpuolella, jotta todellista yhdenmukaisuus ja tasavertaisuus Suomen sosiaali- ja terveyspalveluissa uudistuksen myötä toteutuu. Viiden SOTE – alueen yläpuolella tulee olla valtioneuvosto ja sosiaali- ja terveysministeriö, joilla on päätösvalta tarvittaessa viiteen myös SOTE – alueeseen nähden. Mahdolliset, tulevaisuudessa laadittavat valta-kunnalliset sosiaali- ja terveyssuunnitelmat eivät saa olla enää ”suosituksia” vaan niitä on noudatet-tava sekä viidellä SOTE- alueella palveluja järjestettäessä että kunnissa ja kuntayhtymissä palveluja tuotettaessa yhdenmukaisella tavalla koko maassa. 5. Moniammatillisuus on tärkeääOn huomattava, että tulevilla SOTE -alueilla, joilla on vastuu palvelujen järjestämisestä, tarvitaan sekä terveydenhuollon että sosiaalialan osaamista ja tuntemusta. Se tietämys, mikä tällä hetkellä on yliopistollisilla keskussairaalapiireillä, eli ns. Miljoonapiireillä, ei ole riittävää. SOTE-alueella tulee myös olla riittävät valtuudet palveluja järjestäessään. Kuntien ja kuntayhtymien tulee palveluja to-teuttaessaan noudattaa oman SOTE – alueensa päätöksiä ja määräyksiä. Tarvittaessa SOTE – alueilla on oltava oikeus asettaa kunnille tai kuntayhtymille uhkasakko päätösten toteuttamisen tehosta-miseksi. SOTE – alueella on oltava myös riittävät valtuudet puuttua havaittuihin epäkohtiin alueensa palvelujen toteuttamisessa. Valaviran ja aluehallintovirastojen resurssit eivät riitä kaikkeen tarvit-tavaan valvontaan uudessa järjestelmässä. 6. Asiakkaiden oikeusturva järjestettävä, rahoitukseen laadunvalvontaSOTE – alueiden asiakkaiden oikeusturva on taattava siten, että asiakas saa asiansa käsitellyksi asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä ja voi tarvittaessa saada asiansa riippumattoman lain-käyttöelimen käsiteltäväksi. Riittävät ja laadukkaat palvelut sekä valvonta ehkäisevät valitusten tekoa ja mikäli epäkohtia saamisessa ilmenee on niihin voitavat tarttua välittömästi SOTE – alueen toimijoiden ja valvontaviranomaisten toimesta. Uudistuksen yhteydessä olisi tärkeätä ottaa käyttöön uusia, nykyistä nopeampia tapoja, joilla kansalaiset voisivat päästä oikeuksiinsa palveluissa. Seu-ramme ehdottaa jokaiseen viiteen SOTE -alueeseen perustettavaksi oikaisulautakunnan, joka kansa-laisten tekemien oikaisuvaatimusten perusteella voisi nopeasti tehdä oikaisuja annettujen palvelujen puutteellisuuksiin. Näin valitukset eivät aina menisi eteenpäin hallintolainkäyttömenettelyyn, jossa päätöksenteko saattaa kestää vuosia. 7. Terveydenhuoltopalvelujen hoitotakuuajoista on pidettävä kiinniUudistus antaa hyvän mahdollisuuden harvinaisten sairauksien ja vammaisten korkeatasoisen eri-tyishoidon keskittämiselle ja kehittämiselle. Samalla voidaan taata sen eritysiasiantuntemuksen säi-lyminen, joka on kolmannella sektorilla. Terveydenhuollon osalta uudistus sisältää sekä mahdolli-suuksia että uhkia, koska uudistus tulee muuttamaan huomattavasti nykyistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa. Mahdollisuus on se, että tulevaisuudessa erikoissairaan-hoitoa annettaisiin aiempaa enemmän perusterveydenhuollon ohessa ja nykyinen lähetekäytäntö perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon jäisi ehkä historiaan. Tämä voi vaikuttaa myönteisesti ja edistävästi erikoissairaanhoidon saatavuuteen. Nykyisin kuntien välillä voi olla huomattaviakin eroja lähetteiden saamisessa perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon, koska kunnat eivät haluaisi maksaa erikoissairaanhoidosta tulevia laskuja. Perusterveydenhuollon ja erikoissai-raanhoidon yhdistämisestä voivat hyötyä puolestaan kaikki sairaat ihmiset, jos erikoissairaanhoidon laatu pysyy korkeana eikä palveluketju enää katkea näiden järjestelmien välillä. Tämä on aiheuttanut viiveitä potilaan hoidon saannissa. Myös valinnanvapauden laajentamisen uudistus mahdollistaa. Valinnanvapauden toteuttamisessa ovat hyvänä mallina Ruotsin ja Hollannin mallit. Ruotsissa on käytössä täydellinen valinnan vapaus sekä terveys- että sosiaalipalveluissa yksityisen ja julkisen palvelun tuottajan välillä. . 8. Terveydenhuoltolaki tulisi pitää koskemattomanaToivomme myös, ettei SOTE -uudistuksen yhteydessä koskettaisi terveydenhuoltolakiin. Tämän lain soveltamista tulisi jatkaa keskeytyksettä siltä osin kuin uudistuksesta tehtävä rakenteelliset muutokset eivät edellytä lain muuttamista. Vaikka laki onkin ollut jo muutaman vuoden voimassa, on sen toimeenpano vielä paljon kesken. Lain yksityiskohdat eivät ole tunnettujen eivätkä kaikilta osin käytössä. Muutokset lakiin voivat häiritä tämän terveydenhuollon toteutuksen kannalta tärkeän ja sisällöltään kiitettävän yksityiskohtaisen ja konkreettisen lain toteutusta. Terveydenhuoltolaki määrittää merkittävällä tavalla julkisen terveydenhuollon sisältöä ja antaa erinomaisen pohjan uusille SOTE – alueille terveyspalvelujen toteutukseen. Uudistuksen yhtenä tavoitteena tuleekin luon-nollisesti olemaan terveydenhuoltolain säännösten täysimääräinen ja laadukas toteuttaminen jokai-sella SOTE – alueella. 9. Sosiaalihuollon palveluja on uudistuksessa vahvistettavaVammaispalvelut, vanhuspalvelut, omaishoito, päihdepalvelut ja muut sosiaalipalvelut ovat jääneet tähän asti SOTE – uudistuksessa vähälle huomiolle. On olemassa vaara, että uudistus keskittyy ter-veydenhuoltoon ja sosiaalihuollon palvelut jäävät uudistuksen jälkeenkin toiselle sijalle. Seuramme pitää erittäin tärkeänä sitä, että Sote-palvelujen uudistamisella luodaan edellytykset toimivalle pal-velujärjestelmien rakenteelle, joka mahdollistaa vammaisille, vanhuksille, omaishoitajille ja muille sosiaalipalvelujen tarvitsijoille sopivan palvelukokonaisuuden järjestämisen ilman että kunnan mää-rärahojen vähäisyys on esteenä. SOTE –alueilla tulisi johdossa palveluja järjestämässä olla sekä terveydenhuollon että sosiaalialan ammattilaisia, jotta terveydenhuollon asiat eivät pääse ylikoros-tumaan sosiaalihuollon kustannuksella.Vammaispalvelut pääosin subjektiivisina oikeuksina eivät missään tapauksessa saa heiketä uudistuksen yhteydessä, vaan palvelujen määrän ja laadun tulee lisääntyä laajentuvan rahoituspohjan turvin. 10. Omaishoidon kansallinen ohjelma voidaan toteuttaaUudistuksen myötä voidaan toteuttaa maaliskuussa 2014 esityksensä jättäneen kansallisen omais-hoidon toimintaohjelman täysimääräisesti (Kansallista omaishoidon kehittämisohjelmaa valmistellut työryhmä luovutti raporttinsa 19.3.2014 peruspalveluministeri Susanna Huoviselle). SOTE -alueiden järjestäessä myös omaishoidon tuen eivät kuntien määrärahat enää ole esteenä tehokkaan ja riittävästi tuetun omaishoidon järjestämistä eivätkä omaishoitajat enää ole kuntien säästötoimien kohteena, kuten tähän saakka valitettavan monessa kunnassa on tapahtunut. Omaishoitajat pääsevät viimeinkin tasavertaiseen asemaan muiden kanssa ja sekä hoidettavien että omaishoitajien tueksi voidaan antaa riittävästi palveluja. Valtakunnallisesti on tärkeää, että SOTE -alueet tulevat tukemaan omaishoitoa samoin kriteerein koko maassa, jotta asuinpaikan vaikutus omaishoidon tasoon ei ole enää vaikuttava. 11. Vanhuspalvelulaki täysimääräiseen toteutukseenSOTE -alueet voivat myös toteuttaa vanhuspalvelulain periaatteita paljon tehokkaammin kuin kun-nat. Koska tavoitteeksi on asetettu, että iäkkäistä ihmisistä yhä pienempi osa on laitoshoidossa ja yhä suurempi osa saa avohuollon palveluja, kuten kotihoitoa ja omaishoidon tukea, tulee sekä kotihoitoa että omaishoitoa tukea niin tehokkaasti, että vanhuspalvelulaille asetetut tavoitteet toteutuvat. Vanhuspalvelulain ohella on tärkeää, että toiminnassa otetaan huomioon Suomen ratifioiman Eu-roopan sosiaalisen peruskirjan vanhusten asemaa koskevan artikla 24:n vanhuspalveluille asettamat velvoitteet. Suomella ei ole mahdollistaa alittaa artikla 24 tasoa ja SOTE -alueet joutuvat vanhus-palveluja järjestäessään ottamaan huomioon sekä vanhuspalvelulain että Euroopan sosiaalisen pe-ruskirjan. Hallituksen tarkoituksena on lakimuutoksilla velvoittaa kotipalveluihin ja tämä kotipalve-luun velvoittavan lain tulee olla mahdollisimman konkreettinen ja velvoittava, jotta SOTE -alueet saavat riittävää lainsäädännöllistä selkänojaa palvelujen järjestämiseen. SOTE – alueiden velvolli-suutena on myös palveluja järjestäessään monipuolistaa kotiaan annettavien palvelujen valikoimaa, jotta tavoite kotona asumisesta laitoshoidon sijaan käytännössä onnistuu. Kotiin annettavien palve-lujen lainsäädäntö on kuntatasolla ollut aivan liian löysä ja siksi näissä palveluissa on esiintynyt luvattoman paljon kirjavuutta ja erilaisuutta kuntien välillä. Tällainen kirjavuus on nyt loputtava ja vanhusten on saatava kotipalvelut sen mukaan kuin hoito- ja palvelusuunnitelmassa ne on todettu tarpeellisiksi. 12. Maksupolitiikkaa voidaan tarkistaaUudistuksen yhteydessä on syytä myös tarkistaa palveluiden maksupolitiikkaa. Rahoituksen keskit-tyessä SOTE – alueille ei ole enää sellaista syytä periä palveluista niin suuria maksuja kuin palvelujen järjestämisvastuun ollessa kuntatasolla. Esimerkiksi Ruotsissa vanhukset saavat kotipalvelunsa ilmaiseksi ja myös meillä olisi mahdollisuuksia siirtyä nyt samaan käytäntöön ja ainakin sosiaali- ja terveyspalveluilla voitaisiin säätää yhteinen vuotuinen maksukatto. Nykyisin monet vanhukset eivät eläkkeensä pienuudesta johtuen voi ottaa vastaan kunnan kotipalveluja, koska rahat eivät riitä kun-nan palveluista perimiin maksuihin. Euroopan Neuvosto on viimeisessä sosiaalisen peruskirjan noudattamista koskevaa Suomen raporttia käsitellessään todennut, että Suomen eläketaso on ehdot-tomasti liian alhainen. Tämä johtopäätös näkyy käytännön tasolla siinä, että vanhukset joutuvat sin-nittelemään kotona ilman palveluja, kun eläke ei riitä palveluista perittäviin maksuihin. Myös ter-veydenhuollon maksut ovat useille vanhuksille kohtuuttomia, koska kotisairaanhoidon maksut on jätetty vuotuisen maksukaton ulkopuolelle. 13. Valinnan vapaus mahdollistuuSOTE -alueet voivat palveluja järjestäessään myös laajentaa valinnanvapautta sosiaalipalveluissa, vammaispalveluissa ja kuntoutuksessa. Terveyspalveluissa valinnanvapaus laajeni koko maata kat-tavaksi tämän vuoden alusta, mutta asiakkaille tiedottaminen palvelujen laadusta eri terveydenhuol-lon yksiköissä on vielä pahasti kesken. Asiakkaat eivät voi toteuttaa valinnan vapauttaan tehokkaas-ti, jos hei eivät saa riittävästi tietoa esim. siitä, kuinka paljon eri terveydenhuollon yksiköissä tapah-tuu hoitovirheitä, millaiset ovat jonotusajat hoitoon pääsylle jne. Tällaiset tiedot ovat asiakkaiden käytössä niissä maissa, joissa valinnan vapaus on jo toteutettu, kuten Ruotsissa ja Hollannissa. Näistä maista on myös saatavissa mallia valinnan vapauden toteuttamisesta sosiaalipalveluissa. 14. Kuntoutuksen ja mielenterveyspalvelujen asemaa voidaan kehittää uudistuksessaTällä hetkellä kuntoutus julkisessa terveydenhuollossa hoidetaan minimitasolla. Vain akuutit tilan-teet hoidetaan, muut unohdetaan. Seuramme pitää tärkeänä, että kuntoutuksessa kiinnitetään huo-miota koko prosessin hoitoon eikä kuntoutus saa rajoittua vain lääkinnälliseen kuntoutukseen. Suuri kysymysmerkki on se, miten kuntoutusasiat tullaan hoitamaan eri tasoilla ja miten kuntoutustoimia koordinoidaan. Tähän tulisi erityisesti paneutua, jotta kuntoutus ei uusissa rakenteissa jäisi yhtä heikkoon asemaan kuin nykyisin. 15. Uudistuksen tulee huomioida kansalaiset, jotka ovat vähemmistönä vähemmistön joukossaValtioneuvoston kertomuksessa kielilain soveltamisesta (2006, 2009 ja 2013) ja kansainvälisessä raportissa (Europeiska expertkommitténs rapport om europeiska stadgan om landsdels- och minori-tetsspråk) on todettu olevan suuria puutteita ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalveluissa. Jotta ruotsinkielisille voidaan turvata yhdenvertaisesti järjestettävät palvelut ja tukimuodot, on mieles-tämme SOTE -alueiden yhteyteen perustettava ruotsinkielinen kansallinen koordinoiva taho, joka vastaa ruotsinkielisten vammaispalvelujen ohjaamisesta ja yhteensovittamisesta. Tämän lisäksi vas-tuuta voidaan laajentaa koskemaan myös muita palveluja, kuten esimerkiksi dementiahoitoa, mie-lenterveyspalveluita, omaishoitoa sekä lastenhuoltoa. LopuksiYhteenvetona toteamme, että uudistus on alkuna polulle, jossa sosiaali- ja terveyspalveluita voidaan kehittää ja jossa uudistuksia tehtäessä ei aina tarvitse vain ottaa huomioon taloudellisia. Laajentunut rahoituspohja ilman kunnan talousarvion asettamia rajoitteita antaa aiemmin enemmän mahdolli-suuksia ottaa huomioon kansalaisten tarpeet, joita on nyt aiempaa paremmat mahdollisuudet täyttää. Vähitellen vuosien kuluessa polun varrelle alkaa muodostua instituutioita, jotka pohjautuvat uuteen konseptiin. Uudistus vaatii kuitenkin paljon työtä, jotta asiakkaan ja potilaan oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon toteutuu tavoitellulla tavalla. Suomen Sosiaalioikeudellinen Seura ry on valmis antamaan asiantuntemuksensa käyttöön tässä jatkovalmistelussa. Olemme myös valmiit kommentoimaan lausuntomenettelyn jälkeen syntyvää lakiluonnosta.
Helsingissä 5.5.2014 Suomen sosiaalioikeudellinen seura ry Yrjö Mattila Helena Harju |